看護アセスメントで知っておきたい！ABCDEアプローチを解説！

看護アセスメントではABCDEアプローチを知っていると役に立ちます。特に救急対応をする仕事をしていくなら重要なスキルになります。ABCDEアプローチとはどのような方法でアセスメントにどんな形で使えるのかを紹介するので詳しく見ていきましょう。

＃ABCDEアプローチとは

ABCDEアプローチとは患者の診療アプローチの1つです。通常の患者の診療に用いるアプローチではなく、救急救命においてまず必要な対応方法として用いられています。救急救命では生命の安全確保が最も優先されなければなりません。しかし、医療や救急救命に携わってきたベテランでも、心理的に他のことに気を取られてしまって生命維持の対応が遅れることがあります。典型的なのは外傷が著しく、止血をしなければならないと思ってしまうケースです。確かに大量出血によるショック死が起こるリスクはありますが、その前に亡くなってしまう場合もあります。 ABCDEアプローチは特に人命リスクが高いポイントを先にアセスメントするのに有効なアプローチです。ABCDEアプローチのABCDEとは以下の5つを指します。 ・Airway（気道） ・Breathing（呼吸） ・Circulation（循環） ・Dysfunction of CNS（中枢神経の異常） ・Environmental Control（体温調節） 看護や医療に詳しい人なら以下に重要な5項目かがわかるでしょう。どれが失われたとしても命が失われることになりかねません。ABCDEアプローチは看護アセスメントにおいても重要で、客観的情報を取得する上でまず見るべき項目になっています。

＃ABCDEアプローチの進め方

ABCDEアプローチは救急看護をする場合には欠かせないスキルです。5項目について何をすべきなのかを見ていきましょう。 ・Airway（気道） 気道のチェックでは閉塞していないかどうかを確認します。話しかけて声が出ているようであれば問題ありません。しかし、話そうとしているのに喉の奥でゴロゴロとした音がするだけの場合には、唾液や血液などによって気道が閉塞している可能性があります。気道確保が最も優先されなければならない状況だと判断します。これが気道に関しておこなう基本的なアセスメントです。 ・Breathing（呼吸） 気道が確保されていても状態によっては呼吸ができない場合があります。呼吸ができているかどうか、呼吸に伴って痛みが発生しているかどうかを確認するのが重要なポイントです。チェックするのは肺のある胸部と、気管の機能にかかわる頸部です。軌道が確保されているのに呼吸していなかったり、呼吸補助筋が使われていたり、頸静脈が膨れていたり、気腫が発生したりしていた場合には呼吸機能に異常が発生しています。まずは視覚的に胸の動きを見たり、呼吸に力が入っていないかを確認したりしましょう。そして、胸を押さえて痛みを感じるかどうか、怒張が起きていないかを触診していくのが一般的です。聴診器がある場合には視診後に聴診をして左右の肺に異常音がないかも確認してアセスメントをします。 ・Circulation（循環） 呼吸に異常がない場合には循環に関する問題を確認します。外傷がなくて出血をしていないように見えても内出血で生命危機に陥っている場合があるので注意が必要です。看護師がすぐにできるのは脈拍数と脈の強さの確認です。脈が速くても遅くても何らかの問題が起きている可能性があります。また皮膚が青ざめていないか、異常に冷たくないか、冷や汗などが出ていないかといったこともチェックが必要な点です。外出血、内出血の程度を確認し、外出血については状況がひどい場合には止血を施します。 ・Dysfunction of CNS（中枢神経の異常） 循環まで問題がなかったときには中枢神経に問題が生じているかどうかを分析してアセスメントを進めます。中枢神経系のトラブルは瞳孔反射などによって調べることもできますが、本院の意識があるかどうかから確認を始めた方が良いでしょう。本人の意識がない場合には、看護師のレベルでは中枢神経に問題が生じているリスクがあると判断して問題ありません。意識がある場合には名前を言えるか、今いる場所がどこかわかるか、手を握るなどの簡単な動作ができるかといった方法で中枢神経の異常をチェックできます。右手は動くけれど左手は動かないといったケースもあるので、右半身、左半身が同じように動かせることをチェックしましょう。 ・Environmental Control（体温調節） 意識があって特に中枢神経に問題が生じていると認められる様子がない場合には、自律神経を確認します。生命維持にかかわる重要な機能が体温管理です。服を着ている場合には脱がして全身を隈なく観察するのが原則ですが、周辺環境によっては脱衣は断念した方が良いでしょう。病院内で個室に入れた後や、救急車に乗せた後なら脱衣して確認するのが好ましいと言えます。本人の意識があるなら了承を得てからおこなうのが適切です。外出血の状況をあらためて確認した上で、問題がなければ体温調節ができているかを確認します。ショックで低体温になったり、自律神経の失調で体温調節ができなくなったりする場合があるからです。体温の低下は止血を遅らせる原因になるだけでなく、人命にかかわることもあるので、体温の低下が見られる場合には毛布などを使用して体温確保を進めることが大切です。

＃看護アセスメントでのABCDEアプローチの使い方

ABCDEアプローチは救急救命で最も重視されている対応アプローチです。看護アセスメントでも重症の事故に遭った患者などの初期診療のときに使用します。ABCDEアプローチを看護アセスメントで使うときには3段階に分けるのが重要です。慣れないうちはうまくできないかもしれませんが、救急看護にかかわっていくなら適切に使えるようになりましょう。

・第一印象でまずアセスメントする

看護アセスメントでABCDEアプローチを使う状況下では、救急看護で迅速な対応が必要です。丁寧に一つずつABCDEアプローチをするよりも、第一印象でまずは早急に対応しなければならないかどうかを確認しましょう。最小限の情報からアセスメントをして対応するのが大切です。声をかける、脈を取る、胸の動きを見る、体温を触れて確認するといった簡単にできることをまずおこないましょう。優先順位はABCDEアプローチと同じですが、同時進行して何か気づきがあったらすぐに救急対応をするのが肝心です。

・詳細をチェックしてから再度アセスメントする

すぐにわかる問題が起こっていないことがわかった時点で、丁寧にABCDEアプローチで順番に精査を進めましょう。ABCDEの順番で視診や触診などを進めていき、問題が一つでも見つかったら直ちに救急対応を求めます。最後まで通しても問題ないとわかったときには全体を通してアセスメントして、本当にすぐに対応する必要がある点はないか、これから対応すべき看護介入が何かを考えましょう。

・看護介入後に最終のアセスメントをする

ABCDEアプローチで救急看護対応をしたときには看護介入の方法を考えます。早急に必要な看護介入を終えた後、あらためて情報を整理して最終のアセスメントをするのが大切です。救急看護では生命維持を優先して考えるのが大原則ですが、生命が維持されたとしても後遺症が残るリスクもあります。あらためて全体を見返してみると看護師としてやるべきことが見つかることもあります。落ち着いた時点で最終アセスメントをするのを忘れないようにしましょう。

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