看護アセスメントは慣れが重要！身につけるコツをわかりやすく紹介！

看護アセスメントは難しくて手に負えないと思っていませんか。看護師にとって看護アセスメントは重要な業務の一つですが、時間もかかるので嫌になってしまう人もいます。しかし、看護アセスメントは慣れたら簡単にできるようになるので、身につけるコツを詳しく見ていきましょう。

看護師にとってアセスメントはかなり大変な業務だという印象を持っている人も多いでしょう。確かに看護記録を残して次のステップに生かすアセスメントは大切ですが、無駄に時間がかかるからやりたくないと思うのももっともなことです。しかし、看護アセスメントのやり方に慣れてしまうと短時間で記録を終えて、より良いケアをおこなえるようになるためのヒントを見出せるようになります。

＃看護アセスメントは慣れたらルーチンになる

看護アセスメントは慣れるとほぼルーチンの業務になります。なぜ慣れたらルーチンで速やかに書けるようになるのでしょうか。

・看護アセスメントはSOAP形式が標準的だから

看護アセスメントは形式が決まっているので、慣れてしまうと何を書くべきかがすぐにわかるからです。看護アセスメントではSOAP方式の看護記録の中でおこなうのが一般的になっています。SOAP形式とは主観的情報、客観的情報に基づいてアセスメントによる評価をした後、計画を立てて看護を実施するという方法です。
看護アセスメントの記録をするときには、主観的情報と客観的情報をまず整理することから始めます。それぞれをリストアップしたら、これから患者に何をしなければならないかを考えるのがアセスメントです。SOAP形式で患者の訴えていることや検査結果などをS・Oとして整理すると、アセスメントをするのはそれほど難しくはありません。アセスメントができれば看護計画も自然に書けます。
書き方の形式がいくつかあって、状況に応じて選ばなければならないとなるとかなり大変です。しかし、SOAP形式の看護記録の書き方は汎用性が高く、ほとんどの状況で使えます。SOAP形式で書くのに慣れてしまえば、ルーチンのようにして情報を記入し、複雑な症例でない限りはいつもの看護計画を書けば良いという形になるので簡単です。

・観察すべきポイントがはっきりとするから

SOAP形式で看護アセスメントをすると観察すべきポイントがわかりやすくなります。慣れてくると、患者の何を観察すればアセスメントを通して看護計画を立てられるかが明確になります。患者の基礎疾患や主訴などに応じて、取り上げなければならない問題はさまざまです。ただ、患者から得られる主観的情報と検査や医師の診断によって得られている客観的情報に加えて、何がわかれば判断できるかは慣れると簡単に絞り込めるようになります。顔色や表情、歩き方やコミュニケーションの様子などのさまざまな観察ポイントがありますが、他の情報に基づくと慎重に観察すべきポイントをいくつかに絞り込むことが可能です。すると日常業務の負担を減らせるだけでなく、看護アセスメントをするためにあらためて患者に会って観察する必要もなくなります。

・診療科に応じて見るべき検査項目も明確になってくるから

看護師は同じ診療科で働いているうちに検査項目の内容と意味、患者の容態との関連性などがわかってきます。すると看護アセスメントをするときに、この患者の問題はどの検査項目を見て判断すべきかをスムーズに見極められるようになります。専門を決めてから数ヶ月から一年くらいではまだわからないことが多く、看護アセスメントのときに検査内容や結果について勉強しなければならないこともあるでしょう。しかし、2年～3年くらいの経験を積むと、ほとんどの内容が手に取るようにわかるくらいの知識を得られます。この段階になると看護アセスメントの度にテキストを開いたり、先輩に質問したりする必要がなくなり、ルーチンで進められるようになります。

＃看護アセスメントを身につけるための流れ

看護師が看護アセスメントを身につけるにはどのようにして取り組んだら良いのでしょうか。身につける方法はたくさんありますが、以下の流れで進めていくのが近道なのでおすすめです。

・先輩の看護アセスメントの記録を読む

ゼロから看護アセスメントをしようとしても難しいので、最初の頃は先輩の看護アセスメントの記録を読んでみましょう。主観的情報と客観的情報をどのようにまとめているのか、何が主観的情報で何が客観的情報なのかといったことも先輩の記録を見てみればだんだんとわかってきます。看護アセスメントの流れがわかりやすくまとめられている資料を探していくつか読みこなしていきましょう。主観的情報として何を患者から聞き出しているのか、客観的情報としてどの検査結果を参照しているのかを見てみると、看護アセスメントを始めるまでにやるべきことも明確になります。

・わかりやすい記録を見ながら対照するように書いてみる

わかりやすい看護アセスメントの記録が見つかったら、早速、その記録を参考にして書いてみましょう。対照するようにして、書いていくと看護アセスメントをする流れがよくわかります。構成をまったく同じにして、言葉を入れ替えていくような形で記録を書いていくのが最初はおすすめです。できればほとんど同じ症例の看護アセスメントの例を探して参考にしましょう。すると記述する項目が似ているので書くのが比較的簡単です。

・必ず全体を読み返してわかりにくい点を修正してメモを取る

看護アセスメントをしてSOAP形式でまとめたら、必ず全体を読み返しましょう。わかりにくい部分があったら修正します。論理の飛躍がないか、検査数値に誤りがないかといったこともチェックするのが大切です。修正をした場合には、何を直したのかを別にメモしておきましょう。次に看護アセスメントをするときに気にかけた方が良いポイントだからです。

・不安があるなら先輩に一読してもらって意見をメモする

もし自分で書いた看護アセスメントに不安があるなら先輩に一度読んでもらいましょう。プリセプター制度の職場の場合には、最初のうちは毎回プリセプターにチェックしてもらう仕組みになっていることもあります。最初からわかりやすい看護記録を書けるとは限りません。一読してもらったら手直しした方が良いところがあるか、アセスメントの内容に問題があるかを聞いてみましょう。フィードバックをもらうことで看護アセスメントの質を向上させることができます。修正をしたときには必ずメモを残し、次回はメモも見ながら看護アセスメントをしましょう。

＃看護アセスメントに慣れてきたときの注意点

メモを見ながら看護アセスメントをしていくうちにだんだんと慣れてきてスムーズにできるようになります。ただ、看護アセスメントに慣れてきてルーチン作業になると問題が起こることもあるので気を付けましょう。
ルーチンになると観察の見落としが起こりやすいのが最も大きな注意点です。患者のここを観察すれば良いというルーチンができてしまうと、他の部分を見落としてしまうことがあります。特に重要なのはどこを観察することなのかを認識するだけに留めて、患者を観察するときには全体を必ず見る習慣を作るのが大切です。
また、先輩のチェックを受けずに看護記録を完成させられるようになってしばらくすると、自分にしかわからない記録になる場合があります。看護アセスメントは他の人が見てもわかるように記録するのが重要です。看護が正しくおこなわれているかどうかをチェックする資料にもなるので、一義的で誰が読んでもわかるように書くことは意識しましょう。看護アセスメントに慣れるほど自分がわかれば良いというスタンスで書いてしまうことが多いので注意が必要です。

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