情報開示を意識した看護記録をアセスメントしよう！　

看護師が行った行為や患者さんの情報については、看護記録として残すことが大切です。しかしそれを、情報開示が出来る記録であるのかアセスメントすることも大切となります。ここでは、情報開示を意識した看護記録のアセスメントに付いてお話します。

・記録の重要性

看護師は看護行為について、毎日記録をすることが大切です。記録をすることにより、自分が行った看護行為を証明することができるからです。もしもそれらを、そのままにして、記録として残していない場合は、看護行為をしていないことになります。
自分が行ったことについて、しっかりと記録に残すことにより自分の仕事内容を残すことになります。記録をする時に、あまり意識をせずに行うこともありますね。しかし再度意識をして、自分の記録はこれでいいのかと見直すことはとても重要です。
自分の記録を見て、これではいけないと思う場合は早速見直しを行いましょう。そして自分のしたことを、しっかり後から見てもこれでいいと思える記録を仕上げることをオススメします。

・電子カルテのメリット

多くの病院や介護施設等は、カルテとして電子カルテを導入しています。電子カルテにすることにより、より記録をしっかりと見直すことができます。さっと取り掛かることができることも、とてもメリットと感じますね。特に自分の字に自信がないとういう看護師の場合は、綺麗な文字の記録を残すことが出来るので、安心して記載することができます。
また電子カルテの場合は、多くの医療従事者がその記録の内容を共有することができることも,とてもいいメリットです。いろいろなことがあった時に、そこに詳細が書かれていることにより、そのことを短時間で多くの医療従事者が把握することができます。把握できると、一番いいのは患者さんなどの処置や対応を充実させることができます。

・手書きのカルテのメリット

手書きのカルテは、個人病院などで使用されています。現在は、個人病院でも電子カルテを使っているところが多くなっていますが昔のカルテはそのまま残していることもあります。
手書きのカルテのいいところは、そのままさっと見られることです。時系列で分かりやすいと思うこともあります。日付としてそこをさっと見られるのは、とても助かりますね。
またもっともメリットと感じるのは、なんといっても停電の時です。電子カルテが作動しない時には、たちまち情報として知ることができないし、仕事ができなくなる可能性もあります。
その点、手書きのカルテの場合はそんな心配をすることがありません。それは、とても助かりますね。

・記録はできるだけ早めに記載する

記録をする時に気をつけたいのは、なんといってもできるだけ早めに行うことです。処置をしたりケアをした時に、直ぐに行えないこともありますね。しかし記録をすることを重視して、早めに行うことが望まれます。
早めに行うのは、できるだけリアルな内容をしっかり記載することができるからです。事実として、自分の行ったことや患者さんの言葉等をしっかり記載することができます。時間が経ってから記録を行うと、どうしてもその時間分のロスとして記憶が曖昧になってしまうことがあります。そのようなことがないようにするためには、さっと記載することを心がけます。すると、それを見た人もより理解しやすいです。生きた記録にするためには、早期に行うことがコツとなります。

・事実をしっかり書く

記録として、一番重要なことはやっぱり事実を記載することです。事実を記載するためには、直ぐに記載することが一番です。自分の記憶がしっかり残っている時に書くことにより、間違いも少なくなります。時間が立ってしまうと、忘れてしまうこともあり詳細を記載できないこともあります。
また想像を記載してしまうこともあるので要注意です。特に患者さんの反応などを、想像で記載してしまうことがあります。具合が悪そうという記載は、想像になります。愚庵が悪そうと記載をするのではなく、事実としてその点がそのように感じたのかをしっかり書きます。胸を抑えていた、顔をしかめていた等と記載することにより、事実として理解できます。

・アセスメントも記載する

記録を書くときには、事実とともにアセスメントも記載するようにします。看護記録の中には、SORPとして記載するものもあります。それだとアセスメントを記載しやすいのでいいですね。
そのようなものでない場合は、事実でどのようにアセスメントをしたのかを記載します。患者さんの副作用、不安などを掴むことができた場合はそれをアセスメントとして記載するようにしましょう。
アセスメントは、看護師によりその捉え方が違います。ベテランの看護師の場合は、アセスメントを多方面から捉えることが出来るのでより詳細を知ることができます。新人看護師の場合は、そのように多方面から捉えることができないこともありますが、記録を重ねていくとそのことができるようになります。そのことから、心配することは全くありません。

・カンファレンスも記載する

記録を記載するのは、処置などばかりではありません。その日のカンファレンスを行った内容などもその記録として残すようにします。
カンファレンスについては、ノートなどに記載することもありますが情報を共有することから考えたら、やっぱりカルテに記載する方がいいですね。多くの医療従事者がそれを見て、情報共有することができます。カンファレンスは、看護師だけではなく、医師やそのほかの医療従事者も参加することがあります。そのことからも、その内容はとても重要です。患者さんのタメになる情報なので、働くスタッフが全員知っておくといいですね。

・患者さんの言葉の重要性

患者さんは、ケアをしている時や検温をしているときなどに話をして自分の気持ちを看護師に伝えることがあります。不安な気持ちや喜びの言葉等を伝える事があるのです。
それらについても、しっかり記載をするようにします。患者さんの心の変化については、微妙なところを知りたいですね。記録を通して、それをある程度知ることが出来るので,とても重要なこととして捉えるようにします。

・情報開示はいつでもあると思うこと

情報については、医療従事者だけが記載して納得するものではありません。それは患者さんの家族が見ることもあります。そしてそれはいつ訪れるかもしれません。
特に患者さんの家族は、医師と会えない、看護師と十分にコンタクトが取れないと感じた時に、不安な気持ちになります。また自分の経過について、知らない事は辛いと思うようになります。そしてその患者さんの家族も同じ気持ちを持つことになります。
記録の情報開示がある前に、しっかりとコミュニケーションをとりできればそんなことがないようにしたいですね。

・情報開示で不快に感じさせる記録とは？

情報開示で不快に感じさせる記録とは、どんな記録になるのでしょうか。看護師は、そのことに気づかずに記載をしていることもあります。
一番気をつけたいのは、患者さんが傷つく言葉を記載していることです。患者さんを批判しているつもりでなくても、そう捉えることができる記録はしてはいけません。
また指示をする、指示が伝わらないなどの指示という言葉についても注意が必要です。

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