元脳外科看護師がお伝えする安全な食事方法について（新人さん向け）

安全な食事の介助方法について新人さん向けにここはわかってもらっておきたいと思うことを書きました。わたしが脳神経外科に勤めていた時に学んだ内容です。現在脳神経外科に勤めている看護師さんで「食事介助が怖い」「何に注意して食事介助したらいいかわからない」と思っている方のためになればいいなと思います。

安全な食事介助について～新人さん向け～

嚥下には５つのプロセスがあります。食べ物を見てから、咀嚼して、嚥下する一連の動きを「摂食」と呼びます。一連の摂食・嚥下のメカニズムはとても難しく大きく下の５つの時期に分けて考えられています。この５つのプロセスを理解してアセスメントすることが看護師として大事です！

摂食・嚥下の５期のプロセス
１.先行期（認知期）
２.準備期（捕食・咀嚼）
３.口腔期（食塊を口腔から咽頭へ）
４.咽頭期（咽頭から食道へ）
５.食道期（食道から胃へ）

一つずつ簡単に説明していきます。

１.先行期（認知期）

食べ物を認知して、手やスプーンなどを用いて口に運ぶまで、これを認知期といいます。

２.準備期（捕食・咀嚼）

口を開けて食べ物を取り込み、咀嚼をして食べ物を飲み込みやすい形にする過程で、これを準備期といいます。捕食では口唇で食べ物の温度や硬さを感知したり、咀嚼では歯だけでなく頬や舌の動きや唾液分泌も行って食塊形成をしています。

３.口腔期（食塊を口腔から咽頭へ）

食べ物を咽頭へ送り込む過程です。舌を上顎に押し付けて食べ物が口の方へ逃げないようにし、さらに喉から鼻の方へも間違って入らないよう塞ぐ動きが起こります。

４.咽頭期（咽頭から食道へ）

いわゆる「ごっくん」が起こる咽頭期という過程で、口腔期での動きにさらに、気管の入り口をふさぐ動きも加わって、食べ物を食道の入り口まで送り込みます。

５.食道期（食道から胃へ）

食道期といい、食道の入り口を閉めて食べ物を胃へ送り込みます。

嚥下障害のある患者さんはこのプロセスのどこかに必ず障害があります。どこに支障が出ているのかどこからアプローチして看護をしていけばいいのかをアセスメントして介入していきましょう！

脳神経外科で多い嚥下障害の患者さん

わたしが勤めていた脳神経外科でよくみられる嚥下障害として、脳血管障害、頭部外傷、脳腫瘍、気管切開、加齢、廃用症候群の患者さんがあげられます。
舌の動きが障害されていたり、嚥下反射が遅い患者さんの場合はリクライニング位を用いたりします。リクライニング位にすることにより、気管より背中側に食道が位置し、重力の影響で飲食物が気管より下に位置する食道にいきやすくなります。気管が上、食道が下になり重力の関係で気管に入りにくく誤嚥しにくくなります。嚥下反射が遅い場合、角度をつけることで誤嚥が起こりにくくなります。
脳神経外科の患者さんは覚醒状態も影響するため、車椅子の方が起きてくれるから良い場合もあります。逆に離床により疲労感が強くなる人は逆にベッドで食べてもらい食事に集中できる環境を提供する工夫も必要です。

経口摂取前に確認すること
・口はきれいですか？
・しっかり覚醒していますか？
・発熱やSPO2の変化はありませんか？
・痰は増えていませんか？
・姿勢は安定していますか？
・入れ歯は入っていますか？
・食べることに集中できる環境は整っていますか？

みなさんは患者さんが食事をするとなった時に食事する前にどのようなことを確認していますか？
観察は嚥下障害のある患者さんを誤嚥させないためにもとても大切なアセスメントする上でのポイントになります。
まず口腔内がきれいかどうか確認することが必要です。痰が乾燥したものが付着していることや舌たいなどで口腔内が汚染し細菌などが繁殖している状況下で誤嚥した場合肺炎リスクは高くなります。傾眠でなくしっかり覚醒しており、食事を食べる意識をしっかり持てているか確認することも必要です。意識がはっきりしていない状況下で食事をするとむせたり誤嚥につながります。注意が散漫になってしまう患者さんにはカーテン隔離するなど周りの環境を気にせずに食事できる環境を看護師で整えていく必要があります。入れ歯がある患者さんなのか入れ歯は入っているか、食べることに集中できる環境であるかといった点を確認していくことが必要です。

・ごっくんの時はのど仏をチェック！

飲み込んだ後は必ず喉頭拳上を確認してください。
喉頭拳上することで嚥下反射があるかをみて、食べ物が食道へ送り込まれているか判断する一つの所見となります。

・飲んだ後、声を確認しましょう

飲み込んだあとは口腔内の残渣がないか必ず確認してください。舌全体に残っていたり、また残っていないと思っても、歯と頬の間に残ることもあります。
口の中の知覚低下で口に残っているのに気付かない人もいます。

・飲んだ後、声を確認しましょう

できるだけ大きく「あー」と言ってもらい声を確認してください。食べ物が咽頭に残留しているとガラガラ声になり、誤嚥手前の状態です。その時はつばを飲んでもらう、とろみのついた水分を少量摂取してもらう、咳払いをしてもらい再度声を確認してください。

・こんなときは中断か延期をしましょう

寝てしまう 傾眠
SPO2の変化
むせが続く
嚥下しない、しなくなる
嚥下訓練はスムーズにいくとは限りません。時には中断、延期が必要になりますので寝てしまう、傾眠がちのとき、SpO2変化、むせが続くとき、嚥下しない・しなくなるなどのようなときには先輩に相談しましょう。

・食後１-２時間は横にせず、頭を起こしておきましょう

食後はすぐに臥床せず、ベッドアップしておきます。理由は胃食道への逆流を防ぐためです。
食後すぐに「横になりたい」という患者さんもいますが、せめて３０分は起こしておくようにしましょう。
臥床状態になった際、右側臥位は解剖整理上、逆流を防ぐとも言われています。

・食後は口の中をきれいにしておきましょう

食後は口腔ケアをし、きれいにしておきます。忘れがちになってしまいますが義歯もしっかり洗浄します。
義歯洗浄をきちんとすることにより、細菌の増殖をおさえたり、義歯が長持ちします。

スプーンを使う時の注意点

わたしが勤めていた病院ではカレースプーンといわれる大スプーンと小スプーンがありました。大スプーンを使用すると、取り込みがしずらいことと一口量が多くなります。
一口量が多いと、食べ物をまとめるといった食塊形成、食べ物の送り込み、嚥下がしにくくなります。量が多いこともあり、口腔内や咽頭に食物が残留しやすくなります。
また、誤嚥すると量が多いので窒息や気管閉塞のリスクが高くなります。以上のことから、嚥下障害患者さんには一回量が少ない小スプーンが適しているといえますので、介助の時は小スプーンを使用しましょう。

立って介助することが多いかもしれませんがスプーンは上に抜かないでください。スプーンを上向きに抜くと頭が上がってしまい、気管に入りやすくなり誤嚥につながってしまいます。スプーンを上唇に沿って水平に抜くと頭が上がらず、きちんと嚥下できます。できるだけ患者さんの目線に合わせましょう。できれば患者さんと同じ目線で座って介助をしてください。

嚥下障害のある患者さんの食事介助をする看護師さん、不安な場合は先輩に相談してほしなと思います。わたしは大学病院時代に１年くらいですが嚥下のコアナースもしていたので、嚥下開始の評価なども実施していました。
不安なときは必ず嚥下のコアナースに相談するといいと思います。アドバイスをくれたり、嚥下の再評価もしてくれると思います。もし嚥下のコアナースがいないのであれば、ＳＴさんに評価してもらうのもいいと思います。わたしは先輩に依頼しにくかったときはＳＴさんに依頼していました。
患者さんが誤嚥性肺炎などにならないように安全に食事介助ができればいいなと思っています！

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