訪問看護でのアセスメントのポイントと事例を紹介！

訪問看護でのアセスメントのポイントと実際に訪問時にアセスメントをして対応した事例について紹介しています。訪問看護には興味があるけれども、実際に一人で訪問してアセスメントして適切な判断をして、実践できるか不安な方におすすめの記事になってます。

訪問看護には興味があるけれど、ひとりで訪問してきちんとアセスメントができるか心配という方もいるでしょう。
今回は、そんな方のために訪問看護でのアセスメントをする際のポイントを紹介していきます。

訪問看護でのアセスメントのポイントは以下のようになります。

・バイタルチェック
・既往歴・現病歴の症状の有無、内服状況など
・生活全般のアセスメント（食事状況・排泄状況・家の環境状況・家族との関係・通所など他のサービスを利用していれば、他のサービスの利用状況）
これらの情報を総括してアセスメントしていきます。

■アセスメントポイント①バイタルチェック

バイタルサインのチェックは、病院でも訪問看護でも変わりありません。
特に、訪問看護を利用中の方は高齢者が多いです。
その他、若い方でも病気を持っている方が訪問看護を利用するため、バイタルの変化が起こりやすい方は多いです。
バイタルサインの観察は、訪問看護でも基本中の基本と言っていいでしょう。

■アセスメントのポイント②既往歴・現病歴の症状の有無、内服状況など

上記でもお伝えしましたが、訪問看護を利用している方は高齢者が多いです。
高齢者は、さまざまな病気を抱えている方がほとんどです。
訪問看護は医師の指示書にしたがって、介入するのでもちろん先生からここを重点的に見てほしいという依頼、また訪問看護は介護保険での利用ではケアマネの意向も考慮して介入していきます。
しかし、そこだけにとらわれていては、何かあったときに既往歴の症状を見落としてしまう可能性にも繋がります。
訪問看護では、既往歴・現病歴を把握して様々な症状に対応していく必要があります。
また、訪問看護は特別なとき以外は週に1~2回、多くても3回程度です。
看護師が訪問しない日にお薬がきちんと飲めているか、飲めていないのであればどうしたら飲めることができるか考えて、実践していくことも仕事です。

■アセスメントのポイント③在宅環境全般からのアセスメント

病棟勤務時には、退院調整の看護師以外は在宅環境については把握していなくても良かったでしょう。
在宅では、そこら辺は主にケアマネージャーが行う仕事です。
しかし、訪問看護では看護師としての立場から現在の利用者様（患者）の生活状況などから見ていく必要があります。
食事がとれてなければ、とれるように工夫の提案をしていくとともに体重などで栄養状態が低下していないかを判断していきます。
便秘の際には、食事内容についてのアドバイスや必要によってはDrに下剤の検討などの依頼をしていったりします。
環境整備は、在宅では主にヘルパーさんの役割のことが多いですが、一人暮らしで動くこともままならない人の場合には、食器を流しに下げるやゴミ箱にいっぱいになったごみをまとめるくらいの環境整備は実施します。

そして、在宅特有なのが利用者（患者）の他のサービスの状況です。

医療職として、必要であればケアマネージャーにヘルパーの導入や通所介護の導入なども提案していきます。
このように、訪問看護師はもちろん医療行為もしますが、看護師の立場から利用者（患者）の生活全般を観察してアセスメントしていくことが必要です。

自分の判断に迷ったときの対処方法

実際にひとりで訪問に行き、判断に迷うことは多々あるでしょう。
それが心配という方も多いはずです。
私は訪問看護の経験は3年ありますが、出産などで2年近くお休みしてた時もあり迷うことは多々あります。
そんなときは、管理者や先輩の看護師に連絡して、相談や指示を仰ぐようにしています。
もちろん、他の人も訪問中で連絡が付かないこともあるのも確かです。
そんなときは、そこではいったん保留にしておきます。
緊急を要するときには、もちろんそんなこと言ってられないので、何度も連絡したり他の人にヘルプを頼んだりすることもあります。
訪問看護は、一人での訪問ですが全く相談できないかと言ったらそんなことありません。
連絡したからと言って、誰も嫌な顔はしません。
むしろ、連絡せずに間違った判断をして何かあってからの方が大変です。
自分のアセスメントに不安があるときには、どんどん連絡しちゃいましょう。

【アセスメントの事例】

訪問看護でのアセスメントの事例をご紹介していきます。

■事例①

90代男性、糖尿病があり、状態観察や生活指導のため訪問。
同居家族は奥様。
ある訪問時、出迎えてくれた奥様が「今日はなんだかいつも以上にボーっとしている」とのお話がありました。
バイタル測定をしたところ、体温が34.0℃台何回測定しても同じでした。
低体温症ではないかと判断し、いつもかかっている総合病院（指示書を出してくれている病院）に連絡。
救急車で受診することとなりました。
その際、高齢者ではよく見かけますが、救急車の乗車拒否が・・・。
常日頃、訪問している私が説得して、搬送していただきました。

■事例②

80代男性、認知症があり入浴拒否が強く、内服や軟膏塗布の処置もあるため訪問看護に依頼あり訪問していました。
いつも訪問時には、ベッドに横になっており、体重も増えてきているため、デイサービスなどの検討をケアマネに依頼。
ケアマネも以前から必要性を感じていましたが、デイサービスは拒否が強くなかなかすすめることができない現状がありました。
その点も踏まえながら、根気よくケアマネに依頼。
しばらくして、リハビリ特化型のデイが決まり、デイと伝えるとまた拒否が出るため、ケアマネの知り合いがやっているジムに通うということで、通所できるようになりました。

■事例③

80代女性、リハビリスタッフが少しこの方の様子で気になるところがあるとのことで、以前より単発で訪問予定をしており訪問。
訪問すると、トイレに行ったところで動けなくなっている様子がありました。
たまたまリハビリスタッフ、ケアマネも一緒にいて対応しているところに私が到着した感じです。
バイタル的には若干血圧が高めな様子はありましたが、他は異常なし。
しかし、意識は朦朧としており、一人では動けなかったため、救急搬送を依頼しました。

■事例④

80代男性、奥様とふたり暮らし
発熱しているとのことで臨時訪問。
体温が39.0℃近くまで上がっており、動けない様子あり。
指示書を出してもらっている病院に連絡して、救急車で受診する旨を伝えて救急隊に受け渡しました。
救急隊への受け渡し時には、現在の状態、連絡した病院先を伝えてそこに救急搬送してもらうようにお願いしました。

■事例⑤

80代女性、便が出てないとのことで臨時訪問。
排便-5日目で便が出てない様子がありました。
直腸診しても便は降りてきておらず、腸蠕動音はかなり弱い様子でした。
腹部マッサージをして腸が動き出し、排ガスも見られ始めました。
本人持参では、レシカルボン座薬があったのでそれを挿入し、ピコスルファートを増量しながら様子を見て、2~3日後排便が見られた感じです。
この方は現在もなかなか排便が見られず、排便コントロール中です。

【まとめ】

訪問看護でのアセスメントは、病気だけでなくその方の生活などから総合的に判断していかなくてはなりません。
また、訪問看護ではリハビリスタッフがいるステーションも多いです。
リハビリスタッフや、ケアマネージャー、ヘルパー、往診医など多職種と情報共有しながらアセスメントをしていく必要もあります。
訪問看護でのアセスメントは、多職種との連携を取りながら、病院での看護よりもより生活に沿った看護が必要になってくるでしょう。
病院ではダメだったこともその方の生活習慣では目をつぶらなくてはいけないこともあります。
ただ、それはその方の様子にもよります。
生活習慣や内服などきちんとしないと調子を崩してしまう可能性があるときには、目をつぶるわけにはいきません。
訪問看護では、同じ状況でもそれぞれの状態に合わせた対応が必要で、病院勤務よりも個別性を重視したアセスメントや看護が必要になってきます。
訪問看護でのアセスメントがいきなりできる人はいません。
先輩看護師の力を借りながら、身につけていくものです。
病棟での新人時代もそうだったはずです。
ただ、在宅では医療器材や薬などは限られているので、病棟と比べて看護の知識や技術のみでの実践になることもあります。
そんなとき、いい結果につながるととてもやりがいを感じます。
訪問看護は、大変ですが看護師としてとてもやりがいのある仕事なので、迷っている方はぜひチャレンジしてもらいたいです。

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