記録が上手になるには？情報を整理してアセスメントを行うコツ

看護師になり、看護をすることについて記録を残すことは最も重要なことになります。しかしどんな記録がいいのだろうと思うこともありますね。そこでここでは、情報の取り方やその情報を活かせるアセスメントのコツについてご紹介します。

・記録の重要さを認識する

記録と言うのは、どの仕事でもとても重要となります。特に看護師の場合は、記録をすることにより、その看護をした証拠として残すことが出来るのです。いくら献身的に看護をしていましたといっても、そのことについての記録がされていないとしたことになりません。自分のした事をしっかりと証明するためには、記録として残すことが一番です。
そしてその記録は、状況証拠としても残ることになります。あってはいけないことですが患者さんなどから訴えられた時に、その記録を証拠として見られることになります。そのとき、しっかりした記録がされていれば、安心していることができます。その反対に記録をすることを忘れていたということがある場合は、残念ながら訴えられてしまう事もあるかもしれません。そのことを思うと、記録として行ったことについては忘れることがないように残しておきましょう。

・行ったことはできるだけ記録する

行ったことについては、記録をすることが原則となります。そしてその記録は、アセスメントと事実とを混合させないことが重要です。事実は、事実としてありのままに記録をします。特に間違いやすいのは、話し言葉です。患者さんが話した言葉について、自分流の解釈で記載をしてしまうことがあります。すると、ちょっとしたニュアンスが違ってしまいきちんとした情報として伝わらないことがあります。患者さんの言葉は、そのまま記載をするようにしましょう。記録を見て、その現場を想像できることが大切です。

・記録の情報は多いほど良い

患者さんのことについて、知っているつもりでもそんなに多くの情報を持っていないことがあります。特に看護師の場合は、休みの時などに患者さんの変化についてよくわからないこともありますね。また夜勤があったりすると、一日の患者さんの状態についてわからないこともあります。
そしてそれらは、カルテから情報として取ることが出来ると思うのですがそれが全てではないのです。そこで、情報と言うのはあるほどいいと理解しておきましょう。これは必要なしということはありません。後から考えると、そういえばあのことが関係していたかもと思うこともあるからです。小さなことでも重要な情報となることもあるので、それらを見逃さないようにしましょう。

・患者さんの言葉を記録する

患者さんの言葉については、あまり関係なしと思うこともあるでしょう。ところが大いに関係しています。それはなんといっても、患者さんが言葉を発するのはとても勇気のいる事なのです。話すことが好きという患者さんの場合は、そんなに関係ないこともあるかもしれませんが話す事をしない、あまり答えてくれない患者さんの場合は話す言葉と言うのはとても重要となります。患者さんのちょっとした話し言葉について、その時に注目をします。そそして、なんとなく気になると思う場合はそこで記録として残しアセスメントをするようにします。アセスメントをすることにより、ほかの看護師や医師などの医療従事者が目をとめて注目をしてくれることになるのです。それは、とても重要な事ですね。関心を持ってもらうことができるアセスメントするようにしましょう。

・家族の言葉を記録する

患者さんの言葉を記録することと同時に、その患者さんの事をよく知っている家族の言葉もとても重要です。患者さんは、家族に一番心を許していることがわかります。その家族が感じ取ったアセスメントや、言葉についてはしっかり記録として残します。
家族がちょっと気になったこと、患者さんがいつもと違うなどは家族の前で話をしたり、いつもと違う行動をすることが多いです。
特に多いのは、やっぱり怒りの感情ではないでしょうか。患者さんは、入院生活などで疲れていることがあります。自宅と違い、ストレスを発散できないこともありますね。そこで、患者さんは看護師にストレスを発散できる言葉を投げかけることもありますが、その対象として看護師ではなく家族に当たることも多々あるのです。その時、家族が辛い思いをすることになり、看護師にその気持ちを伝えてくれるのです。
その時は、患者さんの辛さと同時に家族の辛さもアセスメントをすることが必要となります。特に家族の場合は、そのずっといるわけではないのでその気持ちをしっかり受け止めてあげるようにしましょう。そうすることにより、家族のアセスメントと患者さんのアセスメントをしっかり受け止めることができます。

・カルテを参考にする
カルテの中に記載されている記録は、しっかり把握をするようにします。数日休んでいて、カルテを見ていないという場合は特にそのことに留意して見ることをおすすめします。記録で書かれていることを瞬時で把握することはできないのですが、見ることによりある程度は理解することができます。数日休んでいる場合は、体が直ぐに動けないことと、病院の出来事に頭がついて行かなくなっている場合もあるのです。そのとき、記録を見ることにより、ある程度は心身のリハビリとして役立てることができ動きをスムーズにさせることができます。いつもよりも早めに出勤をして、記録をしっかり見るようにしましょう。
また、看護師のアセスメントにも目を通すことが大事です。特にほかの看護師から見た患者さん、家族の捉え方が違う場合もあります。その違いを知り、どんなアセスメントをしているのか把握する様にしましょう。

・他の看護師から情報を得る

自分が知っている患者さんの内容と、ほかの看護師が捉えている患者さんの様子が違うこともありますね。自分としては、そんなふうに患者さんを見たことがないと思うこともあるでしょう。
例えば苦手な患者さんの場合、自分ひとりが苦手であることも現実としてあるのです。その場合は、ほかの看護師からの情報を得るととてもためになります。ほかの看護師とは上手くコミュ二ケーションが取れている場合はその理由が必ずあるからです。そのコミュニケーション技術のコツを教えてもらいましょう。

・そのほかの人から情報を得る

看護師同士で情報を交換することはよくあることですが、ほかの医療従事者との情報交換はあまりありません。そこで、重要となるのは記録です。記録を見ることにより、アセスメントをしている内容を参考にすることができます。一人でアセスメントをするよりも、より多くの記録を見てアセスメントをするほうがただしいことと言えます。

・医師から疾患のことについて情報を得る

記録をみても、どうしてもわからないこともありますね。カンファレンスで得ることができる情報もありますが、それだけでは不十分と思うこともあるのです。そんな時には、疾患の事などを医師から直接聞くようにします。ルチーンで行う治療以外のことも、治療として考えていることもあるからです。それを知ることにより、チームとして医療をしている実感も持つことができます。
 

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