救急時のアセスメントは看護のアセスメントの基本！やり方と方法・就職お役立ちコラム

#785 2019/08/05UP

救急時のアセスメントは看護のアセスメントの基本！やり方と方法

看護のアセスメントは、仕事をしているうちに自然と身についており、ベテランの看護師になると、流石だっと思える人は多くいます。しかし実際には経験でまかなうと時間もかかりますし、専門の科によって観察ポイントは違ってきます。経験が大事ではなく、ポイントは全科共通なので、知っておくと、意外と簡単です。

救急看護アセスメントの基本

看護におけるアセスメントには、ちょっとしたこつがあります。これは全科共通認識していただいて大丈夫です。患者さんの様子がわからない、疾患がわからないからアセスメントが苦手、先輩みたいに経験がないからや、ブランクがあるから、復職するのに不安などを考えている方は少なからずともいると思います。そんな方々が安心して看護にのぞめるように、ちょっとしたコツとアドバイスを記載したいと思います。

看護・アセスメントのコツ

患者の病状を把握するうえで大切なのは、今、目の前で起こっている現状が、安定した状態なのか、不安定なのかを知ることがとても大切になっています。

患者が訴えているから、直ぐに先輩看護師を呼ぶ・直ぐに主治医の先生を呼ぶっという行動を行い、「こんなことで呼ばないでよ」や「何をアセスメントしたの？」など言われたことはないでしょうか？

ずばり、先生や先輩看護師の言う通りなのです。新人看護師さんでよくあるのは、「とりあえずわからないから呼んでみる」です。

最初の数か月はこの状態でも大丈夫ですが、流石に仕事に慣れてきたあたりで、同様の行為を続けていると、「いつまでたっても成長しない。」「勉強してる？」などと、他方面から圧力がかかってきます。まず第一に行うべきは、ＢＬＳ（一次救命処置）でも行っている、一次評価になります。

一次救命処置における一次アセスメント（primary assessment）

ABCDE評価を必ず行います。

これはどの患者の状態でも実施します。心肺停止だろうが、意識がある状態であろうが、健康のように見える状態であろうが行います。

A（気道）

気道は開通してますか？声が出てますか？喉は腫れてませんか？を確認します。これがOKであれば、次のステップに移行します。

B（呼吸）

呼吸は正常ですか？呼吸速度は速い？遅い？両胸郭（胸の動き）に左右差はありませんか？呼吸音は正常ですか？ヒューヒューやごろごろなどの音はしていませんか？きちんと聴診器を使用して確認してください。

伝える時はラ音やウィーズなどカッコいい言葉を使わなくても、「ヒューヒューとかごろごろした音が、聴診器で聞こえました。」でOKです。

痰などが絡んでいませんか？を確認します。確認したら次のステップです。

C（循環）

脈拍は正常ですか？早くないですか？遅くないですか？動悸や胸部不快感を訴えていませんか？血圧はどのくらいですか？普段測定している数値を基準に、高くなっていますか？低くなっていますか？を判断します。決して基準値の血圧だから大丈夫はダメです。本人のいつもの血圧と比較してどうあるのかを感がることが大切です。

例：吐血や下血の場合、体の血液が足りなくなっているので、一時的に脈拍を早くして、循環状態を補おうとします。脈拍は当然いつもより早くなります。血圧も正常を保とうとします。次第に血液が亡くなることで、脈拍が落ち、血圧も低くなります。この状態の時に、脈拍60回血圧70/40とかの状態は正常ではありません。循環状態が破綻していることを示しています。これを相対的徐脈といいます。そのため、基準値で判断するのではなく、普段から患者をしっかりと観察して、患者のバイタルを比較することが大切になってきます。

循環状態が問題なければ次のステップです。

D（神経学的所見）

痛みや刺激に対して反応しますか？こちらの指示に対して、従命がとれますか？「手を握ってください。」「足を曲げてください。」などです。
発語はありますか？瞳孔の左右差はありますか？対光反射はどうですか？などを確認していきます。これが問題なければ、次のステップです。

E（外傷）

：全身状態を見て、打撲や、出血などの部分はないですか？バルーンやドレーンは抜けていませんか？を確認します。これを読むと、難しいと思う方もいるかもしれませんが、冷静に考えてください。皆さん無意識のうちにやっているんですよ。わかりやすく、個室の患者さんを訪室した例をみてみます。

「おはようございます。本日担当する○○です。」
S)：あーよろしくおねがいします。
｛A：気道は開通している。｝

「いつもとおかわりはないですか？」
S)手術してから、ちょっと胸が苦しい時がありますね。痰も出でるしね。「そうですか？胸の音を聞かせてくださいね。」
｛B:痰がでてる、呼吸はどのくらいの速さかな？呼吸音はどうだろ？胸は均等に上がってるかな？｝
「バイタルを測りますね。」
｛C/E：循環状態の確認、脈拍・血圧。患者の体に触れる時に全身を観察。｝

「手が動きにくいとか、話がしずらいとかありませんか？」
S)特には大丈夫だよ。体はしっかり動いてるしね。
｛D:神経学的所見に異常なし。｝などです。

無意識に行っていることは実は一次評価をおこなっているのです。ただ、申し送りを行うときにABCDE評価を観察して、安定しているか不安定なのかを判断した内容を、医師や先輩看護師に伝えると、しっかりアセスメントしているねっとなります。この手法は、BLSプロバイダーコースやACLS（二次救命処置）コースでassessmentを行うときに頻回にトレーニングされます。

医療職である以上は、いつ患者の急変を目の前にすることがあるかもしれません。その時に私は新人だから、経験がないからでは通じないこともあります。病院や医療界で勤務している以上は、一般の患者さんからしたら、あなたは医療従事者なのです。

アセスメントの勉強会は多々ありますが、どれも基礎的なものっとして掲示してありますが、外科であったり、内科であったりの特殊性を入れている講習会が多い印象があります。基礎的なアセスメントは難しいと思われている救命処置の中にヒントがあります。BLSは一般の方も多く受けれれているので、一度勉強をしてみるもの良いかと思います。

まとめ

看護におけるアセスメントは、普段何気なく患者と接している部分にあります。ただ、そのポイントをおさえて、観察するかしないかで、患者の今後の状態の変化に気が付くかどうかにつながってきます。救命処置におけるBLS(一次救命処置)アセスメントは、全ての科において、実行することが出来、患者の状態を把握するうえでの基本となります。苦手意識を克服するためには、適切な学習を行うことが必要です。

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