看護師のアセスメントの基本と書き方のコツ

先回に引き続き、看護師アセスメントの基本的な書き方をご紹介していきます。先回はゴートンの理論に従っての書き方をご説明しましたが、今回はヘンダーソンの理論に従っての書き方をご説明していきます。それぞれ項目が違うので比べていくと便利です。


 

ヘンダーソンの看護理論に基づくアセスメントシートの書き方のコツ

先回ご説明しましたゴートンの理論に従った分類ほうによるアセスメントの書き方と、もう一つ代表的なものとしてヘンダーソンの理論に従ったアセスメント書き方があります。ヘンダーソンの看護理論のアセスメントの項目は、マズローの基本的欲求がベースとなっています。どちらも看護師にアセスメントでは基本となります。次のような項目があります。

ヘンダーソンの理論に従ったアセスメントの項目と書き方のポイント

呼吸

一つ目は、正常に呼吸することです。呼吸数、肺雑音、呼吸機能、経皮的酸素飽和度、胸部レントゲン、呼吸苦、息切れ、咳、痰喫煙歴、アレルギー、自宅周辺の大気環境などです。

飲食

二つ目は、適切に飲食することです。自宅や療養環境での食事の摂取量、水分の摂取量、摂取方法、嗜好品、アレルギーのある食品、身長、体重、ＢMI、必要栄養量、身体活動レベル、食欲、嚥下機能、口腔内の状態、嘔吐の有無、吐気の有無、血液データ(TP,Alb,Hb,TG)です。

排泄

三つ目は、あらゆる排泄経路から排泄することです。排泄回数、性状、量、尿意、便意、発汗、バランス、食事、水分摂取状況、麻痺の有無、腹部膨満、腸蠕動音、血液データ(BUN,Cr,GFR)です。

姿勢の保持

四つ目は、身体の位置を動かしやよい姿勢を保持することです。ADL、麻痺や骨折の有無、安静度、MMT、ドレーンや点滴の有無、生活習慣、認知機能、呼吸機能です。

睡眠や休息

五つ目は、睡眠や休息です。自宅や療養環境での睡眠時間、パターン、疼痛、掻痒感の有無、入眠剤の有無、疲労の状態、療養環境への適応状況、安静度、騒音の有無、ストレス状況です。

衣服選び・AOL

六つ目は、適切な衣類を選びです。着脱する、AOL、運動機能や認知機能傷害の有無、麻痺の有無です。

環境の調整

七つ目は、衣類の調節と環境の調整です。体温を生理的範囲内に維持する、バイタルサイン、療養環境の温度や湿度や空調状況です。

皮膚の保護

八つ目は、身体を清潔に保ち、身だしなみを整え、皮膚を保護することです。自宅/療養環境での入浴回数や方法、ADL、麻痺の有無、爪や鼻腔、口腔の保清です。

危険

九つ目は、環境のさまざまな危険因子を避けることや、他人を傷害しないようにすることです。自宅や療養環境での危険箇所の有無や状況、術後せん妄の有無、皮膚損傷の有無、感染予防対策です。

コミュニケーションを持つ

信仰

十一番目は、自分の信仰に従って礼拝することです。信仰の有無や価値観、信念や信仰による食事の制限、治療法の制限などです。

仕事

十二番目は、達成感をもたらすような仕事をすることです。職業、社会的役割、入院や疾患が仕事、役割に与える影響です。

レクリレーション

十三番目は、遊び、あるいはさまざまな種類のレクリエーションに参加することです。趣味や休日の過ごし方、余暇活動です。

好奇心満足

十四番目は、正常”な発達および健康を導くような学習をし、発見をし、あるいは好奇心を満足させることです。発達段階、疾患・治療方法の理解、学習意欲、認知機能です。

 

書き方のポイント

このように基本項目に従って書いていくことができますが、いろいろな面からかいていくことが大切です。

全ての項目をできるだけ網羅的に書くようにすると、自然になれてきますので、全体像を上手くつかんで書くことが出来るようになってきます。アセスメントの良い書き方は、最初はとにかく細かくかいていくことです。

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