看護師のアセスメントの基本とゴートンの理論に基づくシートの書き方のコツ

看護師にとってアセスメントの記入は大変大きな比重を占める仕事の一つです。これ一つで、患者さんの病状や体調から、精神状態や気持ちの変化まで、いろいろなことを記録し、他の関係者と共有することも出来るの有効な資料となります。そのため、しっかりと記入していくことが大切です。  

アセスメントシートの書き方のコツ

看護師の方にとってアセスメントはとても大切なものです。ですが、なかなか他の業務の時間に押されて、十分な時間がとれない、うまく纏まらない、どういったポイントで書いていいかわからない。そういった声がきかせれます。次のようなポイントを抑えておくのがよいでしょう。

アセスメントとは

看護師の方にとって、アセスメントとは次のような意味があります。

こういった情報を全て把握しきるのは至難の業ですので、一つ一つまとめて、自分の頭を整理するとと主に、他の関係者と情報共有できるのも良いところです。 ですが、なかかな難しいもので、なんとなくまとめただけではうまくいきませんし、主観的なものとなってしまいます。そのため、ある程度ルールに従って書いていくことがよいアセスメントづくりの方法です。 そこで次のような要素を織り込んでいくのがよいとされています。

看護ケアでアセスメントに織り込むべき要素

アンダーソンが構築した看護概念モデルがあり、これにしがたがって情報整理していくと良いとされています。

健康知覚

一つ目は、健康知覚です。健康知覚は、主に健康に関する全ての基本情報です。健康管理、健康状態、受診行動、疾患や治療への理解、運動習慣、服薬状況、身長、体重、BMI、飲酒の有無、喫煙と禁煙、既往歴などが含まれます。

栄養代謝

二つ目としては、栄養や代謝にかかわることです。入院前後の食事の食べた量、嚥下の低下、体重やBMIの変化、皮膚の状況、褥創の有無、義歯の有無、血液データなどです。

排泄

三つ目は、排泄に関することです。排泄回数、排せつ量、性状、腎機能データ、排泄行動の有無、介助の必要性、下剤使用があったか、安静状態、膀胱留置カテーテルがあるかなどです。

運動・ADL

四番目は、活動や運動に関することです。ADLの状況、運動機能、呼吸機能、職業、運動歴、安静度、移動や移乗方法、住居環境、バイタルサイン、血液データです。

睡眠休息

五つ目は、睡眠や休息にかかわることです。睡眠時間や、熟眠感、睡眠導入剤使用の有無、日中や休日の過ごし方などです。

認知

六つ目は、.認知や知覚機能です。意識レベルや聴力、視力、認知機能、疼痛状況、不安の有無、表情の変化です。

自己知覚

七つ目は、自己知覚です。自己概念、性格、社会役割、家族内役割、今後の疾患の見通しなどです。

環境

八つ目は、職業、社会役割、家族の面会状況、経済状況、キーパーソンです。

性

九つ目は、性や生殖に関することです。年齢、家族構成、更年期症状の有無などです。

コーピング

十番目は、コーピングです。 ストレス耐性や入院環境・仕事や生活でのストレス状況、ストレス発散方法、家族のサポートの有無、生活の支えとなるものや趣味、楽しみ、ストレス解消法などです。

価値

十一番目は、価値や信念です。信仰・意思決定を決める価値観、信念・目標などです。

 

書き方のコツ

このようなポイントで書いて行けばいいのですが、

このようにアセスメントで大切なのはいろいろな情報を細やかに記録しているということです。思いつくまま書いていても全体像がみえませんので、項目ごとにチェックして、全ての内容を網羅的にかいていくことが大切です。今回ご紹介しました内容は、必ず必要な基本事項となります。

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